衛(wèi)生局豬流感診療方案

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豬流感(swineinfluenza)是甲型(a型)流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。這種病在豬中經(jīng)常發(fā)生，很少導(dǎo)致豬的死亡(豬的病死率為1-4%)。人類很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過直接接觸的人。2009年3月，墨西哥和美國等先后發(fā)生人感染豬流感病毒，為a型流感病毒，h1n1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。人感染豬流感后的臨床早期癥狀與流感類似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進(jìn)展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導(dǎo)致死亡。

一、病原學(xué)

豬流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(influenzavirusa)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm~120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素ha、神經(jīng)氨酸酶na和m2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。豬流感病毒為單股負(fù)鏈rna病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有h1n1、h1n2和h3n2。

豬流感病毒為有囊膜病毒，故對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，200ml/l乙醚4℃過夜，病毒感染力被破壞；對氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10g/l高錳酸鉀、1ml/l升汞處理3min，750ml/l乙醇5min，1ml/l碘酊5min，1ml/l鹽酸3min和1ml/l甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對熱敏感，56℃條件下，30min可滅活；對紫外線敏感，但用紫外線滅活豬流感病毒能引起病毒的多重復(fù)活。

二、流行病學(xué)

在1976年美國發(fā)生所謂的“新澤西事件”中,大約500人感染了豬流感h1n1亞型病毒,該病毒與當(dāng)時從豬體內(nèi)分離的病毒相同，首次證實了在自然條件下,豬流感病毒可從豬傳播給人。1999年10月，香港1名10[更多精彩文章來自“秘書不求人：”]月齡女嬰感染了豬流感病毒h3n2，現(xiàn)已完全康復(fù)。這些年來，世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報道，但并沒有大規(guī)模流行。近日墨西哥及美國等部分地區(qū)暴發(fā)了人感染豬流感疫情。世界衛(wèi)生組織指出，墨西哥和美國感染的病例屬于h1n1亞型豬流感病毒的一個相同毒株。(一)傳染源。主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染豬流感病毒的人也被證實可以傳播病毒。感染這種病毒的動物均可傳播。(二)傳播途徑。主要為呼吸道傳播，也可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播。某些毒株如h1n1可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。(三)易感人群。普遍易感。患者多數(shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報道以青壯年為主，應(yīng)注意老人和兒童。(四)高危人群。從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過養(yǎng)豬、銷售及宰殺等場所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。

三、臨床表現(xiàn)潛伏期一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長。(一)臨床癥狀。人感染豬流感后的早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。部分患者病情可迅速進(jìn)展，來勢兇猛、突然高熱、體溫超過39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。(二)體征。肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕羅音或有肺部實變體征等。(三)預(yù)后。人感染豬流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；而感染h1n1者預(yù)后較差，病死率約為6%。(四)實驗室檢查。1.外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低；2.血清學(xué)診斷：可使用間接elisa、抗原捕捉elisa、熒光免疫法等；3.反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(rt-pcr)：由于pcr技術(shù)具有簡便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)等特點,已用于豬流感病毒基因的檢測和分子流行病學(xué)調(diào)查等；4.病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織)分離豬流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細(xì)胞培養(yǎng)法。現(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2-3周時間。(五)胸部影像學(xué)。合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。

四、診斷人感染豬流感的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。(一)人感染豬流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過豬流感疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察(根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離)。2.疑似病例：曾到過疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史(也可流行病學(xué)史不詳)，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清h亞型病毒抗體陽性或核酸檢測陽性。3.臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。

4.確診病例：從呼吸道標(biāo)本或血清中分離到特定病毒；rt-pcr對上述標(biāo)本檢測，有豬流感病毒rna存在，經(jīng)過測序證實，或兩次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。

(二)人感染豬流感的鑒別診斷。人感染豬流感應(yīng)注意與流感、禽流感、上感、肺炎、sars、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。

五、治療(一)對癥支持對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。對人感染豬流感目前主要是綜合對癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時是最佳治療期，對高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血氣。(二)藥物治療。1.抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋(oseltamivir達(dá)菲)。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg/d,療程5天，兒童慎用。從美國最近的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對奧司他韋和扎那米韋(zanamivir)是敏感的，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。2.抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。

(三)中醫(yī)辨證治療。1.毒襲肺衛(wèi)。癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。2.毒犯肺胃。癥狀：發(fā)熱、或惡寒，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。3.毒壅氣營。癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語。治法：清氣涼營。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。六、預(yù)防(一)控制傳染源。開展人間和豬類流感疫情監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)豬類或其它動物感染豬流感病毒，應(yīng)按照《動物檢疫法》有關(guān)規(guī)定，對疫源地進(jìn)行徹底消毒，對病人及疑似病人進(jìn)行隔離。(二)切斷傳播途經(jīng)。對發(fā)現(xiàn)有病豬的養(yǎng)殖場、曾銷售病豬肉的攤檔、患者所在單位、家庭等進(jìn)行消毒，對病死豬等廢棄物應(yīng)立即就地銷毀或深埋；收治病人的門診和病房按禽流感、sars標(biāo)準(zhǔn)做好隔離消毒；標(biāo)本按照不明原因肺炎病例要求進(jìn)行運(yùn)送和處理。(三)保護(hù)健康人群。養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營養(yǎng);避免接觸流感樣癥狀(發(fā)熱，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；避免接觸生豬或前往有豬的場所；避免前往人群擁擠場所；咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進(jìn)垃圾桶；如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀(發(fā)熱，咳嗽，流涕等)，應(yīng)立即就醫(yī)(就醫(yī)時應(yīng)戴口罩)，并向當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生機(jī)構(gòu)和檢驗檢疫部門說明。

(四)加強(qiáng)院感控制措施。對于疑似病人或確診病人進(jìn)行隔離并佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員要做好個人防護(hù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒；發(fā)熱門診和感染性疾病科等重點部門的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴外科口罩，必要時佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)口罩；對發(fā)熱門診和感染性疾病科等重點部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)。豬流感疫苗：目前只有用于豬的豬流感疫苗，還沒有專門用于人類的。就目前情況看，普通的流感疫苗對預(yù)防人類豬流感沒有明顯效果。