衛生局新農合醫療門診統籌實施方案
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一、指導思想
貫徹以人為本的思想，滿足參合農民的愿望，發揮新農合制度互助共濟的作用及鄉村兩級衛生機構提供基本衛生服務的功能，擴大受益面，引導參合農民有病早治，減少不必要的住院。
二、基本原則
1、保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。
2、以鄉村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫。
3、普通門診統籌與慢性病門診統籌同步推進，擴大門診受益面。
4、對醫療機構實行“金額包干、超支不補”、對病人實行“按比例補償封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。
三、資金來源、用途及管理
新農合基金在提取風險金以后，按20%的比例用作門診統籌資金。
門診統籌資金只能用于參合病人在定點醫療機構發生的普通門診費用和慢性病門診費用的補償。
門診統籌資金由縣級經辦機構統一管理。
四、門診費用的補償與結算程序
參合門診病人須持《合作醫療就診證》（慢性病患者持《慢性病就診證》）等有效證件在縣（市、區）內定點醫療機構就診。
普通門診：由定點醫療機構當場為就診病人墊付應該補償的門診醫藥費用，墊付的費用由醫療機構與新農合經辦機構結算（在實行鄉村衛生組織一體化管理的鄉鎮，鄉鎮衛生院可以代表村衛生室結算）；定點醫療機構須提供“門診補償登記匯總表”、“收費發票（或電腦打印的收費清單）”、“復式處方（結算聯）”等材料向經辦機構申報資金。
慢性病專科門診：由病人自付全部醫藥費用，然后憑門診收費發票或電腦費用清單或專用處方，攜《慢性病就診證》到新農合經辦機構申請報銷。
五、門診費用的補償比例與額度
普通門診費用補償不設起付線。鄉鎮衛生院（含一級醫院）單次門診費用補償比例為20%，村衛生室單次門診費用補償比例為25%，縣醫院單次門診費用補償比例為15%；鄉鎮衛生院（含一級醫院）、縣醫院單次門診補償封頂額10元，村衛生室單次門診補償封頂額8元。參合農民的年門診補償次數，戶均不得超過8次。
在縣外以及縣內非定點醫療機構就診的門診費用一般不予補償。
慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，半年或一年結報一次。按30%的比例（名義補償比）進行補償，全年累計封頂線（補償所得）為2000元。
六、門診費用補償范圍
1、《*省新型農村合作醫療藥品目錄（20*年版）》內的藥品費用。
2、注射費、清創縫合及外科換藥費、針灸及拔火罐費用等常規治療費用。
3、X線、心電圖、B超、化驗等常規檢查費用(僅限于縣鄉兩級醫療機構)。
慢性病專科門診費用補償范圍不受上述第2、第3條限制。
七、門診定點資格和醫療規范的管理
1、門診統籌定點資格的管理。由醫療機構自愿申報、縣新農合管理經辦機構考核評估、縣衛生行政部門審批發證，確定醫療機構的門診統籌定點資格。符合鄉村衛生服務一體化管理的村衛生室可優先考慮定點資格。同時由縣合作醫療管理經辦機構與定點醫療機構簽訂門診服務協議。
2、門診醫療規范的管理。門診定點醫療機構須使用縣（市、區）衛生行政部門統一制作的門診登記本、門診補償登記表、合作醫療門診專用雙聯處方和專用三聯收據（或發票）。得到補償的門診患者在門診補償登記表或專用處方上簽名，并留下住址和聯系電話號碼。
八、門診費用控制與支付方式
1、我縣、鄉、村三級醫療機構的次均門診醫藥費用控制為：縣醫院70元，鄉鎮衛生院45元，村衛生室25元。
2、門診費用支付方式，以“總額預算、分期支付、績效考核”（PFP）的方式，向定點醫療機構支付門診統籌費用，嚴禁定點醫療機構以分解處方的方式增加門診人次、以開大處方的辦法提高單次門診費用。
3、縣、鄉定點醫療機構應安排專人承擔本院門診費用的結報服務工作。鄉鎮必須安排專職人員對村衛生室門診費用的結報憑據進行初次審核和檢查，并建立門診費用補償臺帳。
九、門診統籌的監督管理
1、縣內各級定點醫療機構應根據醫院等級統一診療收費項目標準和藥品價格。
2、公開服務信息。定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、補償項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將農民獲得門診補償的情況定期公示。縣新農合管理經辦機構應將各定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會公布，引導參合農民自主選擇門診定點醫療機構。
3、嚴格監督檢查。縣衛生行政部門采取不定期抽查各級定點醫療機構門診診療及用藥的規范執行情況。鄉鎮衛生院《目錄》外用藥費用不得超過門診藥品總費用的5%，村衛生室不得使用《目錄》外藥品。對次均門診費用和目錄外藥費比重明顯高于以上標準、或克扣農民補償金的定點醫療機構，予以通報批評，并扣除違規所得。發現用分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發票等辦法套取門診統籌資金等嚴重違規違紀行為，依照有關法律法規嚴肅處理。情節嚴重的，取消其定點資格，直至取消醫療機構執業資格、執業醫師資格、鄉村醫生執業資格。
