醫保門診病種管理意見

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各地級以上市勞動保障局（東莞市社會保障局）：

為加強和規范基本醫療保險門診特定病種的管理，根據《*省城鎮職工基本醫療保險制度改革工作領導小組關于建立城鎮職工基本醫療保險制度若干指導原則的通知》（粵醫改[*]7號）精神，提出如下指導意見：

一、門診特定病種概念

門診特定病種是指診斷明確，治療周期長，醫療費用高，并經各地級以上市醫療保險行政管理部門確定，在門診治療的費用可以由統籌基金支付的疾病。

二、確定基本醫療保險門診特定病種的原則

（一）確定基本醫療保險門診特定病種應向治療周期長、發病率和死亡率高的病種傾斜。

（二）病情相對穩定，但必須長期接受門診治療，否則會惡化。

（三）要本著定性準確、慎重考慮的原則，嚴格界定特定病種及其并發癥的門診治療范圍。

（四）應充分考慮統籌基金的承受能力，堅持循序漸進、逐步納入的原則。

三、申請程序

（一）各統籌地區根據當地醫療機構的情況，原則上必須確定門診特定病種診斷醫院，并由診斷醫院的2名副主任醫師職稱以上醫師在體檢表上同時簽名，醫務科加蓋公章。

（二）參保人享受門診特定病種的申請。參保人員如患有當地所確定的門診特定疾病，可向當地醫療保險經辦機構申請享受門診特定病種的醫療待遇，并辦理有關手續。

（三）建立門診特定病種復查制度。醫療保險經辦機構應建立復查制度，對享受門診特定病種的參保人，定期進行復查，復查結果作為享受相關醫保待遇的依據。

四、醫療待遇

（一）納入門診特定病種范圍的疾病治療所使用藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，所發生的費用納入統籌基金支付范圍；與治療不相符的藥品和治療項目所發生的費用不納入統籌基金支付范圍。

（二）統籌基金支付門診特定病種的治療費用，必須嚴格執行《*省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《*省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《*省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規定，規定以外的醫療費用，統籌基金不予支付。

（三）統籌基金支付門診特定病種的醫療費用，一并計算在統籌基金年度累計支付最高限額內。

五、結算辦法

原則上采用年度限額支付的辦法，各地應充分考慮統籌基金承受能力，科學嚴謹對門診特定病種進行測算，合理確定統籌基金限額標準。

六、相關規定

（一）各統籌地區根據本指導意見有關規定和參考范圍，結合本地實際情況制訂門診特定病種具體管理辦法和具體病種范圍。

（二）各地要加強管理，規范審批手續。發現診斷醫師有違規行為的，應停止該醫師接診參保病人資格，情節嚴重的，應停止該定點醫院的定點資格；參保人如造假的，要追回所支付的費用。

（三）各地制定的具體管理辦法和病種范圍，報省勞動保障廳備案。