加強醫療文書管理通知

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轄區各醫療衛生單位：

為加強醫療機構醫療文書的管理水平，提高醫療質量，保障醫療安全，防范因醫療文書管理疏漏導致的醫療糾紛，現就醫療機構醫療文書管理工作提出如下要求，請認真執行。

一、各醫療衛生單位要高度重視醫療文書管理工作的重要性和嚴肅性，加強對轄區鄉村醫生醫療文書管理工作的指導，定期不定期的對醫療機構醫療文書管理工作進行指導和檢查，對發現的問題要及時予以指正，對情況嚴重的要在轄區內進行通報。

二、各醫療衛生單位要大力加強對《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》的培訓學習，讓所有醫護人員人人知曉醫療文書管理的規范和要求，人人知曉違反醫療文書管理規定的危害性。要加強醫療機構內醫療文書的管理，完善相關工作制度并狠抓落實。要在院內廣泛開展醫療文書點評、評價工作，大力促進醫療文書的規范和質量提高，從基礎工作中保障醫療質量和防范各種隱患。

三、各醫護人員，要按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》的規定，字跡清晰易認地認真書寫病歷文書，確保書寫的病歷文書符合要求，提高醫療文書書寫質量，避免因病歷文書書寫不規范導致的醫療爭議和糾紛。

四、醫師開具處方，應嚴格按照《處方管理辦法》中“處方的開具”的條款執行，藥師也要按照《處方管理辦法》的相關規定認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性，同時藥師還應審核處方并簽署姓名及時間。

五、醫務人員書寫的各種病歷、報告、處方以及記錄等，凡需簽署姓名和時間的，必須按照有關要求及時填寫，不得使用記號、縮寫等不規范手段。醫療機構出具的電子病歷文書打印件，應包含患者的基本信息，相關醫務人員應簽署姓名和時間。對于因書寫或打印病歷文書不規范導致的醫療糾紛，必須追究當事人責任。

六、醫療機構的上級醫師必須按照衛生部《醫院工作制度》的要求，對下級醫師書寫的病歷文書進行審查修正，同時簽署姓名和修正時間。上級醫師審查修正下級醫師病歷后不簽署姓名和時間的，可視為篡改病歷。

七、各醫療單位必須在年3月6日前對本單位醫療文書進行一次全面自查，并將檢查情況以文件形式報區衛生局醫政科。區衛生局將在3月15日前對各單位自查情況進行一次全面抽查。發現醫療文書書寫不規范或不完全現象，要對相關人員進行嚴肅處理，情節嚴重者要扣除當月津貼，責令其寫出書面檢討，并在全系統通報批評。