醫(yī)院慢性病管理的精準分級診療及實踐

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【摘要】：分級診療制度是優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要步驟，但落地實施時遇到阻礙，因存在轉診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫(yī)聯(lián)體模式推進存在難度。上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院聯(lián)合7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構建了一套以信息化為支撐的川沙醫(yī)聯(lián)體慢性腎臟病（CKD）專病精準分級診療管理方案。以CKD病種為例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理規(guī)律，建立醫(yī)療信息聯(lián)通共享、轉診規(guī)則標準的CKD專病分級診療知識庫，設計區(qū)域CKD專病分級診療系統(tǒng)，構建了基于醫(yī)院—社區(qū)聯(lián)動管理的專病分級診療一體化管理模型。且實證應用評價顯示，基于CKD知識庫的專病分級診療模式，可以精準定位易發(fā)和高危人群，及時篩查評估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和診療效率。

【關鍵詞】：分級診療；腎功能不全，慢性；醫(yī)聯(lián)體；CKD知識庫；健康管理；社區(qū)衛(wèi)生服務

2020年7月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號），這對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展具有重要的指導意義，也標志著我國醫(yī)聯(lián)體的建設重點轉向規(guī)范化建設，逐步推進了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。建立分級診療制度是優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要步驟，有助于構建更完善的醫(yī)療服務系、更先進的醫(yī)療服務模式和更井然有序的就醫(yī)秩序［1］。以醫(yī)聯(lián)體之通來解決群眾看病就醫(yī)之痛，推進各級醫(yī)療機構開展業(yè)務協(xié)作，完善分級診療體系，是引導患者合理就醫(yī)的重要推手［2］。我國各省市已根據國家政策，并結合地方的特點及優(yōu)劣勢，逐步展開分級診療并提出相應方針，成效顯著但仍存在一些問題。如醫(yī)療資源配置不均，優(yōu)質的醫(yī)療資源都集中在大醫(yī)院，特別是優(yōu)質的醫(yī)生資源，且現行政策很難讓優(yōu)秀的醫(yī)生下基層、留在基層，這就導致醫(yī)療資源區(qū)域差異性較大［3］；醫(yī)療機構間的信息共享不夠充分，醫(yī)療信息碎片化，服務信息未得到很好的整合，從而出現重復醫(yī)療行為［4］；落地實施時遇到阻礙，因存在轉診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫(yī)聯(lián)體模式推進存在難度［5］。針對上述問題，分級診療是優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療配置、提升基層醫(yī)療服務能級的重要突破點。因此，需要中大型醫(yī)院探索建立區(qū)域內醫(yī)療機構精準分級診療模式，遴選區(qū)域高發(fā)病種，優(yōu)化患者診療流程，構建患者與綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的整體協(xié)作模式［6］。

1構建慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）專病分級診療系統(tǒng)

CKD是一種以腎功能丟失逐漸加重為特征的進展性疾病，已成為全球重大公共健康問題，是導致世界人口死亡的主要疾病［7］。我國CKD患病率高達10.8%，患者總人數已超過1.4億，與心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤共同成為威脅人民群眾健康的常見疾病。上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱浦人醫(yī)）腎臟內科承擔著浦東新區(qū)東部區(qū)域CKD防治的任務，近年來醫(yī)院收治大量的CKD患者，在疾病的診斷、治療、預防等方面有豐富的臨床經驗。作為上海市第一批區(qū)域性醫(yī)療中心單位，為積極探索區(qū)域“大腎病”慢病管理體系，浦人醫(yī)聯(lián)合7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構建了一套以信息化為支撐的川沙醫(yī)聯(lián)體CKD專病精準分級診療管理方案。方案主要通過信息化手段建立CKD分級轉診提醒及雙向轉診流程，優(yōu)化CKD管理的分級效率和質量，讓醫(yī)聯(lián)體內專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生共同參與CKD全周期的篩查、治療、跟蹤和管理，提高區(qū)域內居民CKD預防和管理水平。

1.1CKD專病分級診療系統(tǒng)

CKD專病分級診療系統(tǒng)是借助信息化工具，通過整合、分析、處理患者電子病歷數據和檢驗報告，完成患者精準分級篩查與評估提醒，實現患者上下級醫(yī)院轉診和患者跨機構醫(yī)療信息的管理。為完成患者醫(yī)療數據整合，CKD專病分級診療系統(tǒng)需要對接上下級醫(yī)療機構的電子病歷系統(tǒng)（EMR）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）等。其中EMR是醫(yī)院日常臨床運行的核心支撐，記載著患者及時全面的病歷信息；LIS記載和保存著患者檢驗數據信息，對于異常值、危急值等有自動提醒功能，輔助醫(yī)生及時判斷病情；CDSS是臨床輔助醫(yī)護人員開展醫(yī)療工作的智能分析型系統(tǒng)，能為臨床診斷、治療、檢查、檢驗、護理等方面提供醫(yī)療決策支持。當醫(yī)聯(lián)體專病體系內的醫(yī)生對CKD患者進行檢查時，CKD專病分級診療系統(tǒng)向LIS、EMR等發(fā)送請求獲取歷史數據，LIS也為CDSS實時推送患者檢驗數據，為CKD專病分級診療提供數據支撐。圖1為CKD專病分級診療系統(tǒng)邏輯架構，系統(tǒng)可被分為5層。其中，基礎設施層包括醫(yī)聯(lián)體單位的雙向轉診網絡、數據存儲、網絡安全等硬件基礎設施，依托川沙醫(yī)聯(lián)體資源集中部署；數據層是對已對接的LIS數據庫、EMR數據庫、CDSS知識庫和CKD數據庫統(tǒng)一處理，匯聚患者就診、檢驗、診斷的業(yè)務信息，共享區(qū)域醫(yī)療數據信息，為分級診療提供統(tǒng)一的數據共享能力支撐（其中CKD數據庫承載匯聚患者歷次就診的診療數據，也是區(qū)域醫(yī)療數據共享的基礎，為CKD分級診療提供數據共享能力的支撐）；服務層是把數據庫數據表達成標準服務，建立開放能力接口；業(yè)務層是獲取的數據進行業(yè)務相關性處理，包括數據處理模塊：對抽取數據清洗、關聯(lián)、結構化，確保數據準確性、完整性和一致性；規(guī)則處理模塊：對系統(tǒng)配置程序的編譯、執(zhí)行和管理，可自由配置轉診提醒規(guī)則及規(guī)則使用科室范圍；通信模塊：病歷、報告等結果查詢調閱請求、轉診提醒推送等；應用層是將分級診療評估結果和轉診提醒消息集中在系統(tǒng)界面展示。

1.2CKD專病分級診療知識庫

構建醫(yī)療信息聯(lián)通共享、轉診規(guī)則標準的CKD專病分級診療知識庫是實現區(qū)域醫(yī)聯(lián)體腎內科精準分級診療的基礎。浦人醫(yī)基于《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南（2017年版）》［8］和CKD雙向轉診循證決策模型，依托區(qū)域CKD患者就診數據，設計了CKD專病分級診療知識庫。其主要功能模塊為CKD篩查和風險評估，CKD登記、信息更新、隨訪、統(tǒng)計分析和轉診提醒。CKD專病分級診療知識庫統(tǒng)一規(guī)范居民既往史、家庭遺傳史等醫(yī)學術語，對多源異構的患者原始數據進行標準化的數據處理，形成高質量、可計算的CKD專病分級診療知識庫，為后續(xù)數據應用提供統(tǒng)一的信息源。CKD專病分級診療知識庫基于城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數據集、就診信息、相關檢驗檢查標準、診斷結果等構建了CKD管理模型，聯(lián)通區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的信息系統(tǒng)，將醫(yī)療機構LIS、CIS、EMR信息系統(tǒng)數據接入存儲服務中心，再經過抽取、同步、匯集等環(huán)節(jié)，實現針對多醫(yī)院多源異構數據的采集和匯聚。通過數據序列化及反序列化將LIS、EMR表格數據轉化成專病分級診療規(guī)則，形成相對完整的業(yè)務規(guī)則信息庫。通過數據處理，采用CKD-EPI公式計算得出腎小球濾過率（eGFR），結合eGFR檢驗結果、家族遺傳性腎臟病史、急性腎衰竭病史、尿紅細胞、年齡等信息設立CKD分級轉診規(guī)則，系統(tǒng)精準判斷患者CKD嚴重程度，并進行分級診療方案推送，確保患者診療方案的科學性和治理方案的連續(xù)性，推動區(qū)域醫(yī)聯(lián)體開展精準分級診療。

1.3CKD專病分級診療系統(tǒng)的轉診流程

雙向轉診過程中的及時準確的信息傳遞與整合是實現患者信息連續(xù)性的基礎，對患者獲得連續(xù)協(xié)調的服務至關重要［9-10］。浦人醫(yī)為落實“1+1+1”就醫(yī)模式［11］和分級診療制度，加速與社區(qū)醫(yī)院之間的信息共享，以CKD專病分級診療系統(tǒng)為支撐，實現精準提醒及雙向轉診流程，推進區(qū)域醫(yī)療資源整合和上下聯(lián)動，具體流程如圖2所示。1.3.1CKD上轉當患者滿足上轉條件時，由社區(qū)醫(yī)生通過家庭醫(yī)生站系統(tǒng)提出轉診需求，并在上海市分級診療系統(tǒng)網頁進行轉診預約。當患者赴社區(qū)醫(yī)院就診，CKD專病分級診療系統(tǒng)發(fā)出數據請求，由LIS、CIS提供患者基本信息、近3個月的檢驗數據和歷史病歷數據，通過CKD-EPI計算得出eGFR。經社區(qū)醫(yī)院就診CKD轉診規(guī)則（表1）判斷，當患者符合轉診規(guī)則1即eGFR<15ml?（min）-1?（1.73m2）-1時，系統(tǒng)判定為極高危腎病，觸發(fā)轉診提醒，需要緊急轉診至上級醫(yī)院腎內科。當患者符合轉診規(guī)則2-7，eGFR和白蛋白尿同時滿足區(qū)間值范圍時，觸發(fā)轉診提醒，需由社區(qū)醫(yī)院向上級醫(yī)院腎內科門診轉診。當患者符合轉診規(guī)則8，患者有急性腎衰竭病史，eGFR<60ml?（min）-1?（1.73m2）-1或白蛋白尿ACR>300mg/g，系統(tǒng)判定為疑似CKD，觸發(fā)轉診提醒，需由社區(qū)醫(yī)院向上級醫(yī)院腎內科門診轉診。1.3.2CKD下轉流程主要是指患者赴大中型醫(yī)院就診，CKD專病分級診療系統(tǒng)發(fā)出數據請求，由LIS、CIS提供患者基本信息、近3個月的檢驗數據和歷史病歷數據，通過CKD-EPI計算得出eGFR。經上級醫(yī)院就診CKD轉診規(guī)則（表２）判斷，滿足下轉指征的患者，醫(yī)生根據患者病情制定連續(xù)治療方案及康復計劃，通過雙向轉診平臺發(fā)出下轉申請。針對符合轉診規(guī)則1-3（表2），eGFR和白蛋白尿同時滿足區(qū)間值范圍時，觸發(fā)轉診提醒，需由上級醫(yī)院腎內科門診向社區(qū)醫(yī)院轉診，并在社區(qū)醫(yī)院開展CKD健康數據監(jiān)測。當符合轉診規(guī)則4-11（表2），被判定為疑似CKD，觸發(fā)轉診提醒，需由上級醫(yī)院腎內科門診向社區(qū)醫(yī)院轉診。

2CKD專病分級診療系統(tǒng)的應用效果

2.1動態(tài)管理慢性腎臟病患者健康檔案，精準分級診療初見成效

為驗證CKD分級診療效果，2022年5月開始，在醫(yī)聯(lián)體內試點驗證CKD專病分級診療一體化管理模型，匯聚患者在不同層級醫(yī)院就診時的檢查檢驗報告、處方、診斷結果、住院信息以及健康體檢信息。基于醫(yī)聯(lián)體內CKD專病分級診療知識庫和醫(yī)聯(lián)體患者數據的整合共享，精準篩查出潛在疑似CKD患者，實現對患者的“雙向轉診，上下協(xié)同”的慢病周期動態(tài)監(jiān)管。針對近3個月內在醫(yī)聯(lián)體內有檢驗信息的患者，2022年7月浦人醫(yī)腎內科門診就診426人次，經CDSS調用提醒下轉社區(qū)的疑似CKD患者36人次，中低危CKD患者12人次。某社區(qū)全科就診385人次，系統(tǒng)提醒疑似、上轉浦人醫(yī)腎內科門診12人次。

2.2推動醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生信息平臺建設，構建醫(yī)療數據監(jiān)測預警機制

信息化的發(fā)展推動了CKD醫(yī)聯(lián)體的建設進程，有助于推進醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)生資源整合，以及醫(yī)療數據資源共享。浦人醫(yī)CKD分級診療系統(tǒng)通過對接政務專網數據接口，實現城鄉(xiāng)居民健康檔案、患者診療處方、電子病歷、檢驗檢查等信息在醫(yī)聯(lián)體內的互聯(lián)互通、共享利用，完善了醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生信息平臺建設。對于需要下轉社區(qū)醫(yī)院的患者，醫(yī)生通過分級診療系統(tǒng)向社區(qū)醫(yī)院精準推送連續(xù)治療方案及康復計劃，實現醫(yī)療資源的有效整合。另一方面，CKD專病分級診療系統(tǒng)可結合患者歷史檢驗檢查信息、電子病歷信息以及eGFR檢驗結果，初步判定患者病情嚴重程度，篩查出早期患者或者疑似患者，并將初步診斷結果預警報送醫(yī)院和患者，實現居民CKD健康監(jiān)測預警，引導患者到相應層級的醫(yī)療機構接受治療。目前，醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療單位已廣泛應用系統(tǒng)CDSS監(jiān)控提醒功能，CKD慢病判斷覆蓋面100%，相較于之前的憑經驗判斷、手工填報的雙向轉診方式，基于系統(tǒng)的精準分級策略更為全面、及時、準確的提升患者CKD慢病管理效率，形成病患的“監(jiān)測-預警-診療-康復-隨訪”全生命周期動態(tài)監(jiān)管。

2.3合理規(guī)劃配置區(qū)域醫(yī)療資源，提升精準健康管理服務能力

醫(yī)聯(lián)體牽頭組織單位應統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域內醫(yī)院人、財、物、技術等資源，網格化布局組建集預防、診斷、治療、康復、護理于一體的緊密型醫(yī)聯(lián)體［12］。在川沙醫(yī)聯(lián)體內，浦人醫(yī)已在超聲檢查、血液透析等項目上與其他醫(yī)療機構達成業(yè)務合作，合理分配和安排專家、科室下沉，在社區(qū)醫(yī)院內開設專家門診、組織科室專家在醫(yī)聯(lián)體內進行醫(yī)療技術業(yè)務巡講等，形成區(qū)域內醫(yī)療資源的合理流通。通過共享專家及特色專科醫(yī)療服務，給予基層“輸血式”和“造血式”幫扶，提高醫(yī)聯(lián)體內整體診療水平和設備運行效率。浦人醫(yī)通過CKD專病分級診療系統(tǒng)引導CKD中低危和疑似患者前往基層就診，通過定期舉行個案、小組、社區(qū)活動為在院和已出院的患者及家屬提供慢性病、康復期治療服務和健康監(jiān)測管理服務［13-14］。同時，通過隨訪和健康教育宣傳，指導CKD患者養(yǎng)成健康的生活方式，重視重癥患者心理疏導，糾正居民CKD“重治輕防”的觀念［15］，促進川沙醫(yī)聯(lián)體形成“重病上轉、康復下轉”的CKD分級診療秩序。

3討論

分級診療是居民慢性病全周期防控的重要環(huán)節(jié)，本研究聚焦于CKD管理規(guī)律和方法，構建CKD專病分級診療知識庫，深入融合業(yè)務系統(tǒng)，打造專病知識庫實際應用場景，精準定位易發(fā)和高危人群，及時進行CKD早期篩查評估。一方面，該模式有助于確定疾病風險等級，形成從早期篩查、診斷提醒、專病治療到隨訪跟蹤的慢病管理體系，實現上級醫(yī)院和社區(qū)基層醫(yī)療機構醫(yī)療技術及醫(yī)療服務的整合，打造“管理精準、信息精準、服務精準”為特色的整合型管理新模式。另外一方面，在項目實際推進及應用過程中，也發(fā)現一些問題。

3.1數據采集接入機制不夠完善

CKD專病分級診療系統(tǒng)的應用主要是基于患者的健康檔案、處方信息和檢驗數據等，并依賴于CDSS的智能觸發(fā)機制。由于各醫(yī)療機構數據格式、標準不一，尤其是社區(qū)醫(yī)院信息化水平相對較低，還存在數據缺失情況，數據采集匯聚的規(guī)范性、完整性存在一定的問題，尚未完善數據清洗工作。

3.2模式效果評價尚需數據積累

目前項目轉化應用尚在試點推廣中，而區(qū)域CKD防治效果、CKD防治的衛(wèi)生經濟學改變及對區(qū)域CKD防治的社會/政策的影響的長期效果評價需要數據積累。后續(xù)通過衛(wèi)生經濟效果評價進一步深入分析該模式在CKD防治中的優(yōu)缺點，并不斷優(yōu)化該模式。本研究創(chuàng)新點和不足：（1）區(qū)域性醫(yī)療中心聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體內7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構建了一套CKD專病精準分級診療管理方案。通過信息化手段建立CKD分級標準轉診提醒及雙向轉診流程，優(yōu)化CKD管理的分級效率和質量，讓醫(yī)聯(lián)體內專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生共同參與CKD全周期的篩查、治療、跟蹤和管理，提高區(qū)域內居民CKD預防和管理水平。（2）目前項目轉化應用尚在試點推廣中，區(qū)域CKD防治效果、CKD防治的衛(wèi)生經濟學改變及對區(qū)域CKD防治的社會/政策的影響的長期效果評價仍需要數據積累。

作者:朱海燕 王朝昕 孫萬駒